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医疗保健:DRGS需求下信息化建设迫在眉睫

来源:和讯网作者:佚名

事件:12月20日,国家医保局发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》指出,要加快推进按疾病诊断相关分组(DRGs)付费国家试点,探索建立DRGs付费体系,组织开展DRGs国家试点申报工作。医保局表示目前正在研究制定适合我国医疗服务体系和医保管理能力的DRGs标准,并将通过DRGs付费试点城市深度参与,共同确定试点方案。原则上各省可推荐1-2个城市作为候选。

1、医保局成立后动作频出,背后动力是优化医保支付。自2018年以来,医保局成立+《互联互通与电子病历》连发2文(8月、12月)+重提“互联网医疗“+近期药品带量采购+分组付费试点政策,都指向同一动因:优化医保支付。截至目前,医保基金支付仍以较为粗放的总额预付为主,结算配套的管理指标相对粗放,支付方式较单一,不合理医疗费用难以控制。未来随着人口老龄化加剧、潜在的城镇医保基金缴纳系数下调等风险因素暴露,医保支付能力不足问题可能逐渐严峻。

2、DRGs是目前国际公认最优的医保控费方式之一。DRG是指以出院患者信息为依据,综合考虑患者主要诊断和治疗方式,将疾病的复杂度和费用相似的病例分到同一个组中,每组采用不同的定额标准进行支付。DRGs有助于激励医院加强医疗质量管理,迫使医院为获得利润主动降低成本,缩短住院天数,减少诱导性医疗费用支付,有利于费用控制。

3、目前医疗信息化水平仍不足以实现全面DRGs,信息化基础建设迫在眉睫。建立全国范围的DRG疾病组别的规则及相关编码的规则,则医院端必须动态掌握临床数据(对应电子病历5级),医保端需要建立全国统一的疾病和费用数据库,且都需要数年的标准数据积累。例如在《分组付费》中提到的”三年的完整、规范、标准化医保结算数据、医疗相关数据等“。然而目前国内大部分医院甚至尚未形成跨部门统一的医疗数据字典(对应电子病历3级),也尚未达到初级医疗决策支持(对应电子病历4级)和态掌握临床数据(对应电子病历5级),仍有极大建设空间。

4、DRGs付费时代下医疗资源有望从公立医院下流出,看好民营医院、基层医院,商业医保潜在医疗信息化需求空间。我们认为在控费初期,政策将有望抑制医疗费用快速增长,倒逼医院保证医疗质量,提高医疗服务服务效率,降低医疗成本。从中期看,基于DRGs数据10—20年的累计,以病组疗效、病组单元、医护技药测算成本的实践,推出医院医疗服务满意度比较下的价格公开,公立医院灰色收入减少,此前被大型公立医院绑定的医疗资源可能开始向基层医院、民营医院输出,后者仍然存在信息化需求空间。


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